合肥市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理辦法
第一條 為了規(guī)范異地就醫(yī)管理，保障參保人員合法權(quán)益，根據(jù)《人力資源社會(huì)保障部財(cái)政部關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》（人社部發(fā)〔2016〕120號(hào)）、《國家衛(wèi)生計(jì)生委財(cái)政部全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)實(shí)施方案》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2016〕23號(hào)）、《安徽省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障待遇實(shí)施方案（試行）》（皖政辦〔2019〕14號(hào)）、《合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（合肥市人民政府令第157號(hào)）、《合肥市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》（合政秘〔2019〕88號(hào)）等規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（以下簡(jiǎn)稱參保人員）在本市行政區(qū)域外（不含國外和港、澳、臺(tái)地區(qū)，以下簡(jiǎn)稱異地）醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、結(jié)算和管理工作。
第三條 下列人員異地就醫(yī)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行備案：
（一）異地安置退休人員，是指退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員（含國有、集體
企業(yè)內(nèi)退人員）。
（二）異地長(zhǎng)期居住人員，是指在異地居住生活的人員。
（三）常駐異地工作人員，是指單位派駐異地工作的人員（含自主擇業(yè)軍轉(zhuǎn)干部）、前往合肥市域外就業(yè)創(chuàng)業(yè)的人員。
（四）異地轉(zhuǎn)診人員，是指所患疾病在參保地最高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含專科）難以確診或無有效治療手段，需要轉(zhuǎn)往異地醫(yī)院就診的人員。
（五）異地急診搶救人員，是指因突發(fā)疾病在異地醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診、搶救、留置觀察（以下簡(jiǎn)稱留觀）的人員。
第四條 異地就醫(yī)直接備案到就醫(yī)的地市，其中到北京、上海、天津、
重慶、海南、西藏、新疆建設(shè)兵團(tuán)就醫(yī)的，直接備案到省（直轄市、自治區(qū)、兵團(tuán)）。參保人員根據(jù)病情需要，選擇就醫(yī)地醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。
異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員可以選擇備案地醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行慢性病門診治療。
第五條 異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員可以通過安徽政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、合肥醫(yī)療保障網(wǎng)（以下簡(jiǎn)稱網(wǎng)上平臺(tái)）或在參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)辦理備案手續(xù)。程序如下：
（一）提供備案材料。備案申請(qǐng)人應(yīng)提供身份證（或社保卡）及下列材料之一：異地安置退休人員的備案地戶籍、異地長(zhǎng)期居住人員的居住證（暫住證）或居（村）委會(huì)證明、常駐異地工作人員有效居住或工作證明（單位派駐證明、外出務(wù)工證明、營(yíng)業(yè)執(zhí)照、居住證、房產(chǎn)證、房屋租賃合同等材料之一）。外出務(wù)工人員和外來就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員可以承諾后補(bǔ)相關(guān)材料。
（二）備案方式和辦理時(shí)限。申請(qǐng)人通過網(wǎng)上平臺(tái)備案的，應(yīng)將備案材料拍照上傳并填寫相關(guān)信息，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)3個(gè)工作日內(nèi)完成審核并反饋辦理結(jié)果；在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)備案的，符合條件的應(yīng)當(dāng)場(chǎng)辦結(jié)。不符合備案條件的，一并告知理由。
異地就醫(yī)人員備案地發(fā)生變化的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)辦理變更，未辦理變更的，按照未備案處理。單位派駐異地工作人員工作單位發(fā)生變化的，原單位辦理的備案自動(dòng)終止。
第六條 異地轉(zhuǎn)診按照下列規(guī)定辦理備案手續(xù)：
（一）異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員需要轉(zhuǎn)往備案地以外就醫(yī)的，由備案地最高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診建議書，向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
（二）其他參保人員需要轉(zhuǎn)診異地治療的，由省、市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或縣（市）最高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過醫(yī)保信息系統(tǒng)辦理備案手續(xù)。
（三）遵醫(yī)囑復(fù)診住院治療的，在復(fù)診住院前通過網(wǎng)上平臺(tái)或到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交上次出院小結(jié)辦理備案手續(xù)。
（四）異地轉(zhuǎn)診備案應(yīng)當(dāng)在異地就醫(yī)前辦理，特殊情況可在入院后3個(gè)工作日內(nèi)完成備案。異地轉(zhuǎn)診備案當(dāng)次有效，惡性腫瘤放化療等分療程間斷多次住院治療的疾病，異地轉(zhuǎn)診備案一年內(nèi)有效。
第七條 參保人員異地急診搶救的，應(yīng)當(dāng)自入院起3個(gè)工作日內(nèi)，通過網(wǎng)上平臺(tái)或電話向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)備案。備案時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確提供本人身份證號(hào)（或社保卡號(hào)）、治療醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、疾病診斷、住院時(shí)間等信息。
第八條 參保人員（不含大學(xué)生）異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按下列規(guī)定執(zhí)行：
（一）按規(guī)定辦理備案的異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員門診慢性病費(fèi)用按照病種年度支付限額據(jù)實(shí)支付。一個(gè)年度內(nèi)，在多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生慢性病門診費(fèi)用的，按照最高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)，確定年度慢性病門診起付線和基金支付比例。
（二）異地就醫(yī)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，城鎮(zhèn)職工按照《合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》執(zhí)行；城鄉(xiāng)居民按照《安徽省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障待遇實(shí)施方案（試行）》、《合肥市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》執(zhí)行。不符合轉(zhuǎn)診條件個(gè)人要求轉(zhuǎn)診的，住院醫(yī)療費(fèi)用按照未辦理備案的執(zhí)行。
（三）急診、搶救、留觀治療未收治入院的醫(yī)療費(fèi)用，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診規(guī)定執(zhí)行；急診、搶救、留觀期間死亡的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按照住院待遇執(zhí)行。
第九條 異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用按下列辦法結(jié)算：
（一）住院直接結(jié)算。參保人員憑身份證或社會(huì)保障卡，在異地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，個(gè)人只需支付由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用。跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保目錄，醫(yī)保基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額執(zhí)行合肥市醫(yī)保政策規(guī)定；省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算執(zhí)行合肥市醫(yī)保政策規(guī)定。
（二）住院非直接結(jié)算。參保人員非聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人墊付，出院后6個(gè)月內(nèi)到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。報(bào)銷時(shí)提供社會(huì)保障卡或身份證、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、出院小結(jié)、醫(yī)用材料證明、費(fèi)用明細(xì)清單等材料。
（三）慢性病門診結(jié)算。省內(nèi)慢性病門診費(fèi)用可以實(shí)行聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。非聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的，應(yīng)在1年內(nèi)到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。報(bào)銷時(shí)提供慢性病門診卡、病歷、處方、費(fèi)用明細(xì)、醫(yī)用材料證明、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票等。未辦理門診慢性病或未在居住地醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的慢性病門診費(fèi)用不予報(bào)銷。
第十條 參保大學(xué)生異地就醫(yī)由高校負(fù)責(zé)辦理備案手續(xù)。學(xué)生向?qū)W校醫(yī)保經(jīng)辦部門申請(qǐng)轉(zhuǎn)診或異地就醫(yī)，學(xué)校醫(yī)保經(jīng)辦部門備案上傳市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
參保大學(xué)生放假、休學(xué)、外出社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)等發(fā)生的異地就醫(yī)費(fèi)用，按我市相應(yīng)級(jí)別協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付辦法執(zhí)行。
大學(xué)生異地就醫(yī)前和就醫(yī)中辦理備案手續(xù)的，可通過跨省聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算；未提前辦理備案手續(xù)的，醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，醫(yī)療終結(jié)后，攜帶出院小結(jié)、費(fèi)用明細(xì)清單、住院醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票等材料向?qū)W校醫(yī)保經(jīng)辦部門申請(qǐng)，學(xué)校醫(yī)保經(jīng)辦部門到市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。
大學(xué)生因病休學(xué)期間辦理慢性病門診治療手續(xù)的，可在居住地選擇協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為慢性病門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第十一條 參保人員應(yīng)遵守就醫(yī)地醫(yī)保管理規(guī)定，配合參保地、就醫(yī)地醫(yī)保管理部門做好異地就醫(yī)管理工作。
參保人員、參保單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取欺詐手段套取、騙取醫(yī)保基金，已報(bào)銷的醫(yī)藥費(fèi)用予以追回，并按照相關(guān)規(guī)定給予處理。涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)處理。
第十二條 國家和省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。本辦法自2020年2月1日起施行，有效期2年。
