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近日，《合肥市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》正式以合肥市人民政府令的形式公布，新規(guī)將從2022年1月1日起正式施行。為您詳細(xì)梳理了此次新規(guī)當(dāng)中的重大變化。

　　【居民醫(yī)保】

　　居民醫(yī)保實(shí)行集中參保制度

　　本市戶籍居民；各類學(xué)校在校學(xué)生；非本市戶籍，持有本市居住證的人員及其未成年子女；非本市戶籍，隨在本市就業(yè)參保人員共同生活的未成年子女……今后，未參加職工醫(yī)保的上述人員，應(yīng)當(dāng)參加居民醫(yī)保。

　　今后，居民醫(yī)保實(shí)行集中參保制度。集中參保期內(nèi)，城鄉(xiāng)居民可在戶籍地或居住地社區(qū)（村）居民委員會(huì)參保繳費(fèi)，也可通過醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)參保繳費(fèi)。

　　除了在校大學(xué)生由學(xué)校組織參保，此次新規(guī)還提出，“在本市工作的外籍專家共同生活的配偶及其未成年子女，可以參加居民醫(yī)保。”

　　特殊人員補(bǔ)辦手續(xù)，繳費(fèi)次日起享受待遇

　　因?yàn)榉N種原因錯(cuò)過了集中參保期，該怎么辦？別著急，新規(guī)提出，未在集中參保期參保的人員可以補(bǔ)辦參保繳費(fèi)手續(xù)，并按照規(guī)定享受居民醫(yī)保待遇。

　　其中，1周歲以內(nèi)嬰兒自出生之日起3個(gè)月內(nèi)參保繳費(fèi)的，自出生之日起享受參保年度居民醫(yī)保待遇；超過3個(gè)月參保繳費(fèi)的，自參保繳費(fèi)次日起享受居民醫(yī)保待遇。

　　經(jīng)衛(wèi)健部門認(rèn)定的嚴(yán)重精神障礙患者，補(bǔ)辦參保繳費(fèi)手續(xù)后，享受參保年度居民醫(yī)保待遇；動(dòng)態(tài)新增的特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口、脫貧不穩(wěn)定人口以及納入農(nóng)村低收入監(jiān)測人口，自參保繳費(fèi)次日起享受居民醫(yī)保待遇。

　　另外，當(dāng)年退役士兵、刑滿釋放人員自參保繳費(fèi)次日起享受居民醫(yī)保待遇；停止繳納職工醫(yī)保費(fèi)3個(gè)月內(nèi)的，自參保繳費(fèi)次日起享受居民醫(yī)保待遇。

　　新規(guī)還明確，連續(xù)2年以上參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，未在集中參保期參保繳費(fèi)的其他人員，在補(bǔ)辦參保繳費(fèi)手續(xù)3個(gè)月后享受居民醫(yī)保待遇。

 

　　【職工醫(yī)保】

　　取消戶籍限制，靈活就業(yè)人員可參保

　　和之前的相關(guān)規(guī)定相比，新《辦法》取消了參保戶籍限制。靈活就業(yè)人員不再以本市戶籍作為參保條件。

　　從明年開始，無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員和其他靈活就業(yè)人員，可以參加職工醫(yī)保。

　　靈活就業(yè)人員以省平均工資的60%作為繳費(fèi)基數(shù)，按照6%的比例繳納。以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保的，不建立個(gè)人賬戶。

　　機(jī)關(guān)、事業(yè)單位繳費(fèi)比例調(diào)整

　　2019年，合肥市政府將全市機(jī)關(guān)、事業(yè)單位及其他用人單位的繳費(fèi)比例分別由7.4%、8%調(diào)整為6.4%。

　　2022年起，用人單位以本單位全部參保職工繳費(fèi)基數(shù)之和作為單位繳費(fèi)基數(shù)，國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位按照6.2%的比例、其他用人單位按照6.4%的比例繳納。此舉將有助于生育津貼發(fā)放時(shí)系統(tǒng)識(shí)別。

　　職工生育保險(xiǎn)和職工醫(yī)保合并實(shí)施

　　今后，職工生育保險(xiǎn)和職工醫(yī)保按照國家規(guī)定合并實(shí)施，職工醫(yī)保參保人員同步納入職工生育保險(xiǎn)保障范圍。

　　參加職工醫(yī)保的用人單位職工享受下列職工生育保險(xiǎn)待遇：生育津貼，生育的醫(yī)療費(fèi)用，計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用，國家和省、市規(guī)定的其他項(xiàng)目費(fèi)用。而以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保的，享受生育的醫(yī)療費(fèi)用和計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用待遇。

　　一個(gè)年度內(nèi)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的生育的醫(yī)療費(fèi)用和計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付限額范圍。

　　統(tǒng)籌基金年度支付限額提高至30萬

　　今后，職工醫(yī)療救助將納入職工醫(yī)保，不再單獨(dú)征收職工醫(yī)療救助保險(xiǎn)費(fèi)。同時(shí)，統(tǒng)籌基金年度支付限額也將從6萬元的基礎(chǔ)上大幅提高。明年起，一個(gè)自然年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金支付門診和住院待遇限額為30萬元。

　　合肥市要求，醫(yī)保行政部門應(yīng)當(dāng)會(huì)同財(cái)政部門根據(jù)全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和職工醫(yī)保基金運(yùn)行情況，適時(shí)提出統(tǒng)籌基金支付限額調(diào)整方案，報(bào)合肥市政府批準(zhǔn)后實(shí)施。
 

　　【大病保險(xiǎn)】

　　職工醫(yī)保、居民醫(yī)保人員同步納入大病保險(xiǎn)

　　今后，享受職工醫(yī)保、居民醫(yī)保待遇的人員同步納入大病保險(xiǎn)保障范圍。參保人員享受大病保險(xiǎn)待遇起止時(shí)間，與其職工醫(yī)保、居民醫(yī)保待遇起止時(shí)間一致。

　　參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定的住院和慢特病門診醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人自付部分（不含起付費(fèi)用）納入大病保險(xiǎn)保障范圍。

　　大病保險(xiǎn)設(shè)置年度起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例。年度起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)基金按比例支付。年度起付標(biāo)準(zhǔn)按照不超過全市上年度居民人均可支配收入的50%確定；支付比例按照年度累計(jì)費(fèi)用分段確定，最低段支付比例不低于60%。

　　對(duì)特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口等國家和省規(guī)定的特殊人群的年度起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例適當(dāng)傾斜。

　　而為了防止醫(yī)保移民，對(duì)在本市連續(xù)參保不滿3年的非本市戶籍參加居民醫(yī)保人員（不含在校大學(xué)生），設(shè)置30萬元的年度支付限額；其他參保人員不設(shè)置年度支付限額。
 

　　【醫(yī)藥服務(wù)】

　　簽約家庭醫(yī)生且在基層就診，支付比例可提高

　　合肥市要求，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)支付政策和價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)先使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)和集中采購的藥品、醫(yī)用耗材，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，降低參保人員負(fù)擔(dān)。

　　接下來，合肥市還鼓勵(lì)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治，鼓勵(lì)開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，推動(dòng)分級(jí)診療制度的落實(shí)，促進(jìn)醫(yī)療資源有效利用。

　　值得期待的是，參保人員簽約家庭醫(yī)生并在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，“可以適當(dāng)提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例、降低醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)。”
 

　　【就醫(yī)結(jié)算】

　　異地治療未備案不再“不予報(bào)銷”

　　參保人員在市域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，應(yīng)當(dāng)辦理備案手續(xù)，實(shí)行聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算；無法聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的，參保人員應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算報(bào)銷手續(xù)。

　　參保人員在市域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，未辦理備案手續(xù)的，適當(dāng)提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、降低醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例，具體辦法另行制定。

　　參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。個(gè)人承擔(dān)的，由參保人員與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算；醫(yī)療保險(xiǎn)基金承擔(dān)的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算。

　　應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；在境外就醫(yī)的；在非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的（急診、搶救除外）；體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢……需要注意的是，這些醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)保基金支付范圍。